（受理单位名称）：
本人因原因不能亲自到xx办理兹授权委托(先生/女士)处理代办事项。委托人在权限范围内办理签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人(签名或盖章)：
x年xx月xx日