委托人：________________，
身份证号：________________
受委托人：______________ ， ______________________
受委托人：______________ ______________________ 现委托受委托人在我与_____________ 因________________理人。
代理人_____________的代理权限为：代为提起诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起反诉、上诉，代为申请执行，签收法律文书等。
代理人_____________的代理权限为：同上。
_______________________________________________________
委托人： __________
年 月 日