中国_________保险股份有限公司____________分公司/中心支公司：
贵公司保险单___项下的被保险人___已发生___事故，现该保单保险金权利人委托___持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。
委托期限：自___年___月___日至理赔结束时止。
委托人郑重声明，凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担，与贵公司无关。
___年___月___日