_________单位：
本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人(签名或盖章)： 被委托人(签名)：
委托人号： 受托人号：
委托人：
_年_月_日