法律分析：
委托人：_______________________
受委托人：______________________
现委托上列受委托人在我与_________因_______________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：
代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。
委托人(签字)：_____受委托人(签字)：____
_____年_____月_____日
附：
委托人：___________电话：_______________
代理人：___________电话：________________
法律依据：
《中华人民共和国民法典》
第九百一十九条 委托合同是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同。
第九百二十二条 受托人应当按照委托人的指示处理委托事务。需要变更委托人指示的，应当经委托人同意；因情况紧急，难以和委托人取得联系的，受托人应当妥善处理委托事务，但是事后应当将该情况及时报告委托人。