申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________
工作单位/职业：_________________
住所：_________________
身份证件名称：_________________证件号码：_________________
电话：_________________邮政编码：_________________
法人及其他组织填写：_________________
申请人：_________________
住所：_________________
法定代表人(负责人)：_________________
身份证件名称：_________________证件号码：_________________
电话：_________________邮政编码：_________________
撤回申请：申请撤回因的决定而提出的行政复议。
具体理由如下：_________________
申请人/法定代表人：_________________
_______年_______月_______日
(单位公章)