【医疗事故鉴定申请书】关于医疗事故技术鉴定申请书的式样 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称，地址，联系电话。 法定代表人：姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 ****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因…… 此致 ****县卫生局 申请人：*** **年**月**日 附：证据材料一部。