皇甫派出所
存根 号
兹有我前皇甫村（单位）居民、夫妇，于 年月日出生第胎孩，姓名性别（ ）民族生育证编号日期 年 月日 ，出生医学编号，入户户别户号户主姓名与户主关系，请凭此证给予办理入户手续。
经办人
此证有效期
前皇甫村村民委员会
（加盖公章）年月 日