兹证明我村居民： ___ ，性别，汉族，系 市__镇 ___ 村 _ 组村民， 年 月 日出生，身份证号码： __________________ ，因 ___ 病于 ____ 年__ 月 __ 日在者家属联系人： ___ ，与死者关系址 ，联系方式 。
特此证明
村主任签字： ____年__ 月__ 日