委托人（甲方）：____________
身份证号码：__________________
受委托人（乙方）：__________________
身份证号码：__________________
委托人（甲方）与受委托人（乙方）的关系：委托人因________________________一事。
委托________________________代为办理事宜。委托期限为__________________至该委托事宜办理完毕止。
委托人签字（按手印）：________________________
____________年__________________月__________________日
附：
1、委托人身份证明复印件。
2、受委托人身份证明复印件。
注：如甲、乙双方不真实证明，由此产生的一切法律后果由甲、乙双方自行承担。