| 学生攵基本情况 | 姓名 | 性别 | | 出生年月 | | 民族 |
| 身份证号码 | | 政治面貌 | | 家庭人均年收入 | 元 |
| 学院 | | 学号 | |
| 专业 | | 班级名称 | |
| 现担任职务 | | 学生联系电话 | |
| 家庭地址 | | 家庭电话 | |
| 家庭人口数 | | 主要经济来源 | |
| 申请困难理由 | 孤儿（）烈士子女（）单亲（）低保户（）父母下岗丧失劳动能力（） |
| 家庭、本人发生重大变故，重大疾病（）自然灾害（）多子女（） |
| 学生陈述申请认定理由 | 学生签字： 年 月 日 |
| 民主评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特别困难口 B.家庭经济困难 口 C.家庭经济一般困难口 D.家庭经济不困难 口 | 陈述理由 | 评议小组组长签字： 年—月—日 |
| 认定决定 | 学院 （部）意见 | 经评议小组推荐、学院（部）认真审核后： □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整 为 O 工作组组长签字、盖章： 年月日 | 学校学生资助管理机构意见 | 经学生所在学院（部）提请，本机构认真核实， □同意工作组和评议小组意见。 □不同意工作组和评议小组意见。调整为： O 负责人签字： （加盖部门公章） 年—月—日 |