工程款结算申请表
编号：
工程名称： 致： 我方已经完成了 。工程造价为： 。工程已经竣工验收合格，按照合同约定，乙方向甲方提交结算支付申请，双方审核确认后五个工作日内，按照结算金额的95%工程款一次性支付给乙方，本次申请竣工工程款计算为 ： 。请建设单位于2010年12月 10 日前支付该工程款。现申报该项目竣工工程款结算支付申请，请予以审查并开具工程款结算支付证书。 附件：1、付款联系函 监理单位（章）： 承包单位： 监理工程师： 项目经理： 日期：2010年12月4日 日期：2010年12月4日