法律分析：1、标题：户口本丢失证明
2、辖区派出所派出所：
3、证明人姓名、性别、年龄、身份证号、户口簿丢失时间，该户口簿户主姓名，共有家庭成员人数。
4、特此证明。
5、盖章
法律依据：《中华人民共和国身份证法》 第十四条 有下列情形之一的，公民应当出示居民身份证证明身份：
（一）常住户口登记项目变更；
（二）兵役登记；
（三）婚姻登记、收养登记；
（四）申请办理出境手续；
（五）法律、行规规定需要用居民身份证证明身份的其他情形。
依照本法规定未取得居民身份证的公民，从事前款规定的有关活动，可以使用符合国家规定的其他证明方式证明身份。