姓名 身份证号 职务（职称） 休病假人申请（应写明请假事由） 请假人签名：年月日 联系电话 性别 出生年月 参加工作时间 病假起止时间 年月日至年月日 假期工资发放情况 所在单位意见 主要负责人（签名）年月日 从年月起发给其本人月工资的％ 主管部门意见 主要负责人（签名）年月日 注：1.本人需提供县级以上医疗机构出具的疾病诊断相关证明原件作为附件；
2本表一式四份，休病假人、单位、主管部门各一份，休病假时间在6个月以上应 按干部管理权限报县组织人事部门备案。
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