脑动静脉畸形出血的显微手术治疗

实用医学杂志２０１０年第２６卷第４期　６２ｌ　脑动静脉畸形出血的显微手术治疗　娄晓辉余一骏　曾上飞　缪剑丹　郑海军　郑侠杨瑞疆　摘要　目的：探讨显微外科手术治疗脑动静脉畸形（ＡＶＭ）破裂出血的效果。方法：对５４例破裂出血的脑　ＡＶＭ患者实施显微手术治疗。结果：手术完全切除病灶４６例（８５．２％）；畸形血管团残留８例（１４．８％）。按ＧＯＳ评　分，恢复良好３１例（５７．４％），轻度残疾９例（１６．７％），重度残疾８例（１４．８％），植物生存４例（７．４％），死亡２例　（３．７％）。结论：显微外科手术是脑ＡＶＭ破裂出血的有效治疗手段。　关键词颅内动静脉畸形：　脑出血：　显微外科手术　我院于２００３年５月至２００９年５月对５４例脑动　静脉畸形出血（ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ，ＡＶＭ）患者　采用显微外科手术治疗，疗效满意，现报告如下。　ｌ资料与方法　脉同时承担正常区域的回流．则需要保留该回流静　１．１一般资料本组男３４例，女２Ｏ例：年龄１４～６８　岁，平均３４岁。主要临床表现：急性意识障碍并肢体　瘫痪１９例，急性意识障碍ｌ２例．头痛ｌ１例，肢体瘫　痪７例，癫痫５例。本组５４例均行头颅ｃＴ检查，脑　内血肿５１例，蛛网膜下腔出血３例。１１例可见钙化　影。３８例行ＭＲＩ检查，部分病例ＭＲＩ可见供血动脉、　引流静脉。畸形血管团为脑实质中的黑色流空现象的　血管团状影，呈团块状、结节状或蚯蚓状（图１）。全部　病例行ＤＳＡ造影检查，清楚显示供血动脉、引流静　脉、畸形血管团（图２、３）。按Ｓｐｅｔｚｌｅｒ．Ｍａｒｔｉｎ分级标　准，Ｉ级９例，Ⅱ级２１例，Ⅲ级１３例，Ⅳ级８例，Ｖ级　３例。按照ＧＣＳ分级，１３～ｌ５分１５例，８～１２分２９　例，７—３分１０例。畸形血管团位于额叶１４例，颞叶　ｌ２例，顶叶１０例，枕叶９例，胼胝体部３例，侧裂区３　例，小脑半球２例．基底节区１例．同时累及２叶以上　１８例。　１．２手术方法气管插管全身麻醉，依据不同病变　部位采取相应头位体位。对于畸形血管团＞３　ｃｍ，流　量高的脑动静脉畸形都采用术中自体血回收。手术切　口尽可能接近病灶且范围足够大。切开硬脑膜时避免　损伤硬膜下的引流静脉，切开硬膜后在显微镜下进行　操作。手术先在接近血肿部位将血肿切开，清除血肿　后可使术野空间大为改善，血肿往往已将病灶的一部　分与正常组织剥离分开，可省去一部分解剖操作。清　除血肿时宜轻巧，在遇到比较坚韧的血肿团块时要注　意是否已经到达畸形血管团边缘。情况允许应首先将　供血动脉解剖分出。在邻接畸形血管团之处将之阻　断。如果不能断定是否供血动脉，可先用动脉瘤夹暂　行夹闭，如ＡＶＭ无肿胀充血，甚至缩小，即可阻断该　血管。主要的回流静脉到最后才能阻断。如果回流静　脉。在无法找到供血动脉的时候可以沿畸形血管团的　边缘分离。如ＡＶＭ累及脑内重要结构及主要血管时，　不可强求切除ＡＶＭ，清除血肿后，部分烧灼止血，术　后辅以　一刀或血管内介入治疗。幕上５２例中１９例　因伴有明显脑肿胀而予去骨瓣减压：３例术中脑张力　不高，术后出现脑肿胀去骨瓣减压。幕下２例均做去　骨瓣减压。　２结果　本组４６例经病理证实为ＡＶＭ。术后所有的病例　都进行了ＣＴ检查．４５例进行了ＤＳＡ检查，２８进行了　ＣＴＡ检查。结果显示完全切除病灶４６例（８５．２％）（图　４），８例（１４．８％）有畸形血管团残留。残留病灶行　刀　治疗。按ＧＯＳ结果评定：恢复良好３１例（５７．４％），轻　度残疾９例（１６．７％），重度残疾８例（１４．８％），植物生　存４例（７．４％），死亡２例（３．７％）。　３讨论　脑动静脉畸形是一种先天性脑血管病。主要缺陷　是脑的部分动脉与静脉之间缺乏毛细血管，使部分脑　动脉与脑静脉直接相通形成脑动静脉瘘性畸形，导致　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－５７２５．２０１０．０４．０４４　作者单位：３２５２００浙江省瑞安市人民医院神经外科　脑血液动力学上的紊乱，临床上以反复的颅内出血、　抽搐、短暂脑缺血发作及进行性瘫痪为主要表现。　ＤＳＡ是诊断脑动静脉畸形的金标准。术前ＭＲＩ能够　提供重要的信息．由于ＡＶＭ中血流的“流空效应”可　呈现低信号甚至无信号区，能够清晰地显示ＡＶＭ的　形态以及畸形血管团和周边脑组织结构的关系，为手　术方案设计提供了大量的信息＿ｌ＿２　。　手术的注意事项：（１）显露范围要充分，开颅骨　瓣必需大于ＤＳＡ以及ＭＲＩ上显示的病变范围，有利　于观察病变的全貌　：同时在出血时能够及时的找　到控制供血动脉。在早期我们手术经验不足，病变显　露不充分．在手术中出血时陷于被动。（２）术前根据　ＤＳＡ结合ＭＲＩ的影像学表现判断供血动脉的来源和　畸形血管团以及脑组织的解剖关系，指导术中先处理　供血动脉，后处理引流静脉。对比较粗大的供血动脉　可先用动脉瘤夹临时夹闭，滴水保持电凝镊尖端湿　润，用弱电流反复电灼后切断。对于部分血管畸形团　６２２　实用医学杂志２０１０年第２６卷第４期　图１　ＭＲＩ可见中动脉增粗的供血动脉，畸形血管团表现为团块状、结蚯蚓状流空影图２、３畸形血管团由大脑中动脉，大脑后　动脉供ｍ　图４畸彤血管团切除后　供血动脉已经切断，血管团分离比较完整，但是引流　预防：Ｓｐｅｔｚｌｅｒ认为小血管运动麻痹和自动调节功能　静脉仍然充盈的，提示引流静脉承担重要的静脉回流　丧失是造成脑动静脉畸形手术后灌注压突破的主要　功能．此时切除畸形血管团时要注意保护该静脉，否　原因。Ａ１一Ｒｈｏｄａｎ等认为引流ＡＶＭｓ的静脉同时引流　则切断后可能会导致脑出血，甚至术后严重的功能障　其周围的正常脑组织血流，不慎将其栓塞或结扎会导　碍，我们在术中遇到５例此类情况，切除畸形血管团　致充血，随后出现脑水肿和出血。因此部分栓塞供血　后保留了引流静脉，在手术后ＤＳＡ复查颅内均未显　动脉后再手术切除畸形血管，术中术后的控制性降　示畸形血管　（３）在畸形血管团和周围脑组织之问有　压．正常引流静脉的有效保护能够减少正常灌注压突　一层胶质界面，分离血管团时始终在此界面进行。即　破的发生ｌ８。（９）关于脑内血肿：Ｓｐｅｔｚｌｅｒ评分反映了　使以损伤部分脑组织为代价，也不要进入畸形血管　手术切除的风险，而颅内出血又使这一情况变得复　团，如果进入畸形血管团会造成大量的出血，血泊中　杂。对于出血的患者虽然造成了术前神经功能的损　的止血操作会造成脑组织更严重的损伤　］。（４）ＡＶＭ　害，但是脑内血肿可使ＡＶＭ的切除更为容易。畸形血　多位于某侧的血肿壁上，在手术探查时值得注意。对　管团出血形成血肿的剥离作用使手术分离更容易并　于部分小型的ＡＶＭ清除血肿后，并不能找到明确的　减少了对周围脑组织，尤其是深部组织的操作。　畸形血管，而术后复查ＤＳＡ显示畸形血管团消失，在　对于ＡＶＭ出血显微手术是一种有效的治疗手　我们这组患者中有３例这样的情况。我们考虑可能在　段，而随着显微外科手术技术及器械的进步、影像学　清除血肿时就已经把畸形血管团切除，或者在清除血　以及介入技术的成熟。临床效果将会得到不断的提　肿止血时电凝了供血动脉。（５）对于累及功能区以及　高。　颅内重要结构的脑动静脉畸形主要以清除血肿．减轻　４参考文献　血肿引起的继发损害为主要目的；血肿清除不宜彻底。　［１］　张文兰，马晓民，金娟．ＣＴ、ＤＳＡ和ＭＲＩ诊断脑动静脉畸形［Ｊ］．　尤其对于畸形血管团附近的血肿宜保留，以免畸形血　中国医学影像学杂志，２００５，１３（４）：３１０—３１３．　管团出血．陷入被动。术后尽早复查脑血管造影．以进　［２］　岳增良．ＭＲＩ在脑动静脉畸形合并自发性出血诊断中的应用　［Ｊ］．实用医学影像杂志，２００８，９（４）：２１１－２１２．　一步处理残留的ＡＶＭ。（６）术中出血的应对措施：控制　［３］　姚国杰，秦尚振，马廉亭，等．脑动静脉畸形破裂出血的急诊显　性降压可以减少出血，使手术野清晰，提高手术精确　微手术治疗［Ｊ］．中国临床神经外科杂志，２００６，１１（１１）：６７０—　性。术中自体血回收是一个安全、经济有效的方法．可　６７１．　以很大程度地减少输血量　。大型ＡＶＭ术前可以采用　［４］吴近森，诸葛启钊，鲁祥和，等．大型或巨大型脑动静脉畸形的　介入的方法栓塞部分供血动脉，这样可以减少术中出　显微外科治疗２５例［Ｊ］．中国脑血管病杂志，２００４，１（６）：２４８—　２５１．　血，同时也可以降低正常灌注压突破的发生。］　我们有　［５］　陆永建，任天剑，何伟文，等．１０３例脑动静脉畸形的ｆ临床特点　４例术前采用了部分供血动脉的栓塞，术中出血明显　及显微外科治疗［Ｊ］．中华神经医学杂志，２００６，５（６）：６１８—６１９．　减少。（７）术毕骨瓣的保留与否：对于术前颅内血肿较　［６］王宇，崔宇，刘馨烛，等．控制性降压对大脑影响的系统评价　大的患者，颅内压增高明显，术中脑张力高，估计术后　［Ｊ］．中国循证医学杂志，２００９，９（１）：８８—９２．　［７］　高鸿，苏平，孙敏．血管内栓塞与显微外科手术联合治疗巨大脑　有比较明显脑肿胀的患者可以去骨瓣减压。我们有３　动静脉畸形［Ｊ］．中华显微外科杂志，１９９９，２２（３）：１８９—１９１．　例术中脑张力不高．但是术后出现脑肿胀需要去骨瓣　［８］赵继宗，施立海．手术切除巨大脑动静脉畸形及其正常灌注压　减压，这３例都是高流量的ＡＶＭ，术后脑肿胀可能与　突破的防治［Ｊ］．首都医科大学学报，２００７，１８（５）：５５１—５５４．　正常灌注压突破相关：因而对于高流量的ＡＶＭ术后　（收稿：２００９—０９—１８编辑：杜冠辉）　是否保留骨瓣需要全面考虑。（８）正常灌注压突破的