主动脉夹层的急救与护理

现代医院２００９年１月第９卷第１期专业技术篇Ｍｏｄｅｍ　ｒｔ－ｏ，ｐｉｔａ　Ｊａｎ　２００９　Ｖｏ１　９　Ｎｏ　１　—　一一　————～一’一一一……一。一一　护　技术　／　／，——　—　—　一…一　　主动脉夹层的急救与护理　林妙春陈凤屏吴永娟　ＦｌＲＳＴ　ＡＩＤ　ＡＮＤ　ＮＵＲＳｌＮＧ　ＦＯＲ　ＰＡＴＩＥＮＴＳ　ＳＵＦＦＥＲｌＮＧ　ＡＯＲＴＩＣ　ＤＩＳＳＥＣＴＩＯＮ　ｌｉＮ　Ｍｉａｏｃｈｕｎ，ＣＨＥＮ　Ｆｅｎｇｐｉｎｇ，Ｆ／Ｕ　Ｙｏｎｇｊｕａｎ　【摘要】　目的总结主动脉夹层患者的急诊救治与护理要点。方法２００３年５月～２００８年５月对　主动脉夹层患者死亡率较高，易　６８例主动脉夹层患者实施急诊救治及护理。结果５６例（８２％）好转或治愈出院，其中１０例（１５％）实施手　术治疗，１２例（１８％）死亡；平均住院时间１５．０　ｄ，无出现护理并发症。结论发生动脉瘤破裂而死亡：护理上应配合医生做好各项辅助检查，积极控制血压及止痛治疗，严密观察病情变　化，防止并发症发生，可有效降低死亡率，提高患者生存质量。　【关键词】　主动脉夹层动脉瘤急诊救治护理　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—３３２Ｘ．２００９．０１．０４６　主动脉夹层（ＡＤ）系主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕　裂口进入主动脉壁内，使主动脉中层形成夹层血肿，并沿主　动脉环状或（和）纵轴扩展的一种心血管系统的灾难性疾　漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克现象，血压却表现　为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。有效地降　压、止痛是治疗疼痛性休克的关键。如果疼痛突然加重则提　示血肿有破裂趋势，血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。一　病。急性期病死率高，未经治疗２４　ｈ内病死率高达２１％　。　因此，对主动脉夹层患者及早急救和护理，可提高生存率，降　低病死率。２００３年５月一２００８年５月本院收治了６８例主　动脉夹层患者，现将治疗及护理情况报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　般血压降低正常，心率减慢，疼痛明显减轻或消失，为提示夹　层血肿停止扩展的指征。应严密观察疼痛的部位、性质、时　间、程度。缓解疼痛常用吗啡或哌替定，本组６２例患者出现　胸部突发性剧烈疼痛按医嘱给予镇静剂对症治疗后，１～４　ｄ　疼痛减轻至消失。　２００３年５月～２００８年５月收治主动脉夹层患者６８例，　其中腹主动脉瘤４３例，降主动脉瘤１５例，升主动脉瘤１０　例。所有病例均根据患者的临床表现，结合Ｘ线胸片、心脏　超声、螺旋ＣＴ、ＭＲ／、主动脉造影确诊。年龄３３～７３岁，平均　（５５．４－２０）岁；男３８例，女３Ｏ例；死亡Ｉ２例，均在入院１０　ｈ内　１．３．２血压与心率观察护理迅速降低血压及减慢心率，　以减少对主动脉壁的冲击力，是有效控制夹层剥离、继续扩　展的关键措施。尽快将收缩压降到１００～１２０　ｍｍｒ｛ｇ或使重　要脏器达到适合灌注的相应血压水平。快速降压以硝普钠　静脉滴注最有效和最常用，微量泵以ｌ２．ｏ５～２５．０￣ｇ／ｍｉｎ　死亡。原发性高血压６２例，继发性高血压６例；收缩压１５０　—开始，根据血压水平酌情调整。硝普钠遇光易分解变质，应　２７０　ｍｍＨｇ，平均２１０．０　ｍｍＨｇ，舒张压９６～１６８　ｍｍＨｇ，平　注意避光，现用现配，超过６　ｈ应重新配制。同时降低血压　过程中须密切观察心率、心律变化，心率过快时可增加心肌　耗氧及冠状动脉缺血，使心肌受损，不利于病情恢复。根据　均１３２．０　ｍｍＨｇ；６８例中出现胸部突发性剧烈疼痛６３例，休　克４例，动脉破裂６例。　１．２治疗方法　心率调节药物剂量，使心率维持在６０—７０次／分，本组有４　例患者出现频发室性早搏，经应用利多卡因治疗后缓解。　给予药物控制血压、镇静、镇痛，并给予吸氧，必要时介　入治疗，使血压在１１０—１２０／６０～７０　ｍｍＨｇ，心率在６０～７０　１．３．３配合医生做好各项辅助检查主动脉夹层需立即确　次／分，维持机体心、脑、肾灌流量的最低程度。使用的药物　有硝普钠、倍他乐克、甘油、度泠丁、吗啡、安定等。　１．３护理方法　诊，如需做ｘ线胸片、心脏超声、螺旋ＣＴ、ＭＲＩ、主动脉造影　等，检查前应向患者及家属解释检查的必要性，取得患者及　家属的配合；携带便携式多功能监护仪、输液泵、氧气等急救　物品；提前与检查科室联系，争取密切配合。本组６８例患者　外出检查无１例发生转运意外。　１．３．４心理护理剧烈的疼痛使患者容易产生焦虑和恐惧　１．３．１　疼痛与休克观察护理突发剧烈疼痛为发病开始时　最常见的症状，约９０％以上患者从疼痛发作一开始即极为　剧烈，往往为难以忍受的撕裂样疼痛　Ｊ。疼痛部位可在前　胸或胸背部，也可放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可　引起腰痛。剧烈疼痛约有１／３的患者出现颜面苍白、大汗淋　林妙春陈凤屏吴永娟：湛江中心人民医院广东湛江５２４０３７　心理，不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率　的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理。医护支　持可以缓解和降低病人不良的心理反应，尤其对焦虑、恐惧　可产生药物治疗无法替代的作用　］，根据患者不同的心理　９０　现代医院２００９年１月第９卷第１期专业技术篇Ｍｏｄｅｒｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｊａｎ　２００９　Ｖｏｌ　９　Ｎｏ　１　感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应　２结果　的心理护理对策，给患者提供情感支持，以启发患者乐观期　待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理。本组患者经　护士介绍主动脉夹层的相关知识，使他们获得本疾病治疗及　５６例（８２％）好转或治愈出院，其中１０例（１５％）实施手　术治疗，ｌ２例（１８％）死亡；平均住院时间１５．０　ｄ，元出现护　理并发症。　３小结　护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，　从而形成新的生活方式，为提高生存质量打下良好的基础。　１．３．５生活基础护理嘱患者严格卧床休息，避免用力过　度（如排便用力、剧烈咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻　身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为　宜；鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及粗纤维食物；　常规使用缓泻剂，如果导片、液体石蜡、开塞露等，保持大便　通畅。　随着人们对主动脉夹层认识水平及检查手段的提高，主　动脉夹层在临床工作中并非罕见。此病极其凶险，进展极　快，如不及时治疗，４８　ｈ内病死率高达５０％＿】　。对非治疗的　夹层动脉瘤最常见的死亡原因是动脉夹层破裂，本组ｌ２例　死亡发生在人院后１０　ｈ，其中４例为动脉夹层破裂。因此早　期确诊，严密观察病情变化，备好抢救物品和药品，熟练抢救　ＡＤ手术治疗的原则是恢复夹层　技术，积极主动配合抢救，准确及时地执行医嘱，做好一般和　１．３．６　围手术期的护理远端真腔的血供，切除病变扩张的主动脉段。近年来，随着　介入治疗学的深入发展，介入治疗技术已应用于ＡＤ的治　疗，可显著降低患者的病死率　。术前训练患者床上排尿、　排便；介绍手术大致过程，消除或减轻焦虑，主动配合手术。　术前１　ｄ常规药物过敏试验、备皮、配血。术后严密监测生　心理护理，对降低病死率，提高抢救成功率，促进患者康复极　为重要。　参考文献　［１］　ＭＥＳＺＡＲＯＳ　Ｉ，ＭＯＲＯＥＺ　Ｊ，ＳＸＬＡＶＩ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２０００，１　１７：１２７１　命体征变化，动脉搏动（桡动脉、足背动脉）、皮肤颜色及温　度，切口渗血情况，有无血肿或淤斑，同时注意患者的肢体感　觉、运动及排便情况。术后当天床上足背屈曲运动，２４　ｈ后　１２７８．　［２］　樊桂英．１６例主动脉夹层血肿患者的急救与护理［Ｊ］．现代　护理，２００４，１０（５）：４７７．　可下床活动，促进肠蠕动，增加食欲及自信心，促进体力的恢复。　１．３．７出院指导避免剧烈活动，保持情绪稳定。定时服　用降压药物，监测血压的变化，将血压控制在一定范围。定　期复诊，若出现胸、腹，腰痛症状及时就诊。　［３］　陈思颖，陈丽芬，冯燕芳，等．高龄老人的手术护理［Ｊ］．现代　医院，２００５，５（２）：４８—４９．　［４］ＬＯＮＮ　Ｌ，ＤＥＬＬＥ　Ｍ，ＦＡＬＫＥＮＢＥＲＧ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒｙｅ　Ｂ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｃａｒｄ　Ｓｕｒｇ，２００３，　１８（６）：５３９—５４４．　碘对比剂过敏：预防与应对　在医学影像成像中，对比剂能增加病变与正常脏器间的影像对比，更清晰地显示病变。目前临床应用最多的　对比剂是水溶性有机碘对比剂，其不良反应发生率也较高。有数据显示，非离子型碘对比剂致速发不良反应的发　生率约为３％，严重不良反应约为０．０４％。　应对——分级对症处理　碘对比剂造成的过敏反应可按发作时间快慢分为速发型反应和迟发型反应。　速发型过敏反应根据病情严重程度可分为轻、中、重度。轻度反应一般不需要处理。中度反应处理原则是让　患者平卧、吸氧，密切观察其生命体征予对症处理，如肌肉注射１：１０００　ｆｔ－．Ｌ腺素、静脉补液、低血压患者抬高双腿、　呕吐严重者予止吐剂治疗等。重度反应除给予解痉、抗过敏、升压、扩容等治疗外，还应行气管切开、心肺复苏以　挽救患者生命。接受１３受俸阻滞剂治疗的患者一旦发生中度以上速发过敏反应，需用胰高血糖素治疗。　迟发型过敏反应多为轻至中度反应，有自愈性，可对症治疗。　预防——对比剂选择与预防性用药　碘对比剂过敏反应的预防手段包括：①使用不含碘对比剂的其他影像学检查方法；②使用低渗非离子型对比　剂，有时对某种碘对比剂过敏的患者用另一种碘对比剂时并不出现过敏反应；③注射对比剂后留观患者３０分钟；　④鼓励患者多饮水，促进对比剂排泄；⑤对有过敏史的高危患者，考虑预防用药，欧洲对比剂安全委员会建议患者　在使用对比剂前ｌ２小时和２小时各口服泼尼松龙３０　ｍｇ或甲基泼尼松龙３２　ｍｇ。　除对高危患者采取预防措施外，在注射对比剂和影像学检查过程中，对所有患者均需进行严密观察，并配备　抢救药品及设施，一旦出现问题及时救助。　（摘自《中国医学论坛报》）