颈动脉狭窄与缺血性进展性脑卒中的关系研究

中国中西医结合急救杂志２０１３年１月第２Ｏ卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＴＣＭ　ＷＭ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，Ｊａｎｕａｒｙ　２０１３，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．１　・４５・　・论著・　颈动脉狭窄与缺血性进展性脑卒中的关系研究　毛玲群，齐玉祥，张晓芳，张丹红　（台州市中心医院神经内科，浙江台州３１８０００）　【摘要】目的探讨颈动脉狭窄程度与缺血性进展性脑卒中（ＳＩＰ）的关系。方法回顾性分析２００９年　１月至２０１１年１２月本院收治的１１９例ＳＩＰ患者的临床基本资料，在患者人院时及人院７２　ｈ后采用改良欧洲　Ｓｋａｎｄｉｎａｖｉｅｎ卒中量表（ＭＥＳＳＳ）评价患者的神经功能，应用颈动脉超声、螺旋ＣＴ动脉血管造影（ＣＴＡ）评价　颈动脉血管狭窄程度，分析颈动脉不同狭窄程度患者的缺血性卒中进展情况。结果１１９例患者中颈动脉轻　度狭窄８９例（７４．８％），中度１２例（１０．１％），重度狭窄ｌ０例（８．４％），完全闭塞８例（６．７％）。随着狭窄程度的加　重，ＭＥＳＳＳ下降率不断增加［轻度（１８．０±１．３）％、中度（２６．０±２．２）％、重度（３５．０±１．９）％］，完全闭塞组明显　减少［（１１．０±０．７）％］，各组问比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。非闭塞组与闭塞组脑缺血发生率（５２．３％比　３７．５％）比较差异无统计学意义（Ｐ＝０．１９３）。结论颈动脉狭窄程度可以作为预测ＳＩＰ的指标；通过颈动脉超声、　ＣＴＡ可能为脑梗死的急性期进展提供有意义的资料。　【关键词】进展性卒中；颈动脉狭窄；发病机制　Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ　ｉｎ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ＭＡＯ　Ｌｉｎｇ－ｑｕｎ，Ｑ，　一ｘｉａｎｇ，　ｚＨＡＮＧ　Ｘｉａｏ—扣ｎｇ，ＺＨＡＮＧ　Ｄａｎ—ｈｏｎｇ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｔａｉｚｈｏｕ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔａｉｚｈｏｕ　３１８０００，　Ｚｈｅｊｉａｎｇ，Ｃｈｉｎａ　Ｃｏ￣ｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＱＩ　Ｙｕ－ｘｉａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：５７５１６４３６＠ｑｑ．ｃｏｒｎ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｄｅｇｒｅｅ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ　ｉｎ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ（ＳＩＰ）．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｗａｓ　ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ　ｉｎ　１　１９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＳＩＰ　ａｄｍｉｔｔｅｄ　ａｔ　Ｔａｉｚｈｏｕ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ　２００９　ｔｏ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１　１．Ｗｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｔｈｅｉｒ　ｂａｓｉｃ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ，ａｎｄ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ｔｈｅｉｒ　ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ　ｏｎ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ　ａｎｄ　７２－ｈｏｕｒ　ａｆｔｅｒ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ　ｂｙ　ｔｈｅ　Ｍｏｄｉｆｉｅｄ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｓｋａｎｄｉｎａｖｉｅｎ　Ｓｔｒｏｋｅ　Ｓｃａｌｅ（ＭＥＳＳＳ）ｓｃｏｒｉｎｇ　ｃｒｉｔｅｒｉａ，ｕｓｉｎｇ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ａｎｄ　ｓｐｉｒａｌ　ＣＴ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ（ＣＴＡ）ｔｏ　ａｓｓｅｓｓ　ｔｈｅｉｒ　ｄｅｇｒｅｅｓ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ．ｔｏ　ｓｅａｒｃｈ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅｉｒ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ｌ　１９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｆｏｕｒ　ｇｒｏｕｐｓ：　ｍｉｌｄ　ｇｒｏｕｐ（８９　ｃａｓｅｓ，７４＿８％），ｍｅｄｉｕｍ　ｇｒｏｕｐ（１２　ｃａｓｅｓ，１０．１％），ｓｅｖｅｒｅ　ｇｒｏｕｐ（１０　ｃａｓｅｓ，８．４％）ａｎｄ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ（８　ｃａｓｅｓ，６．７％）．Ａｌｏｎｇ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｉｔｙ　ｏｆ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ｔｈｅ　ＭＥＳＳＳ　ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ　ｒａｔｅｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ａ　ｔｒｅｎｄ　ｏｆ　ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ　ｉｎｃｒｅａｓｅ：ｍｉｌｄ　ｇｒｏｕｐ（１８．０±１．３）％；ｍｅｄｉｕｍ　ｇｒｏｕｐ（２６．０±２．２）％；ｓｅｖｅｒｅ　ｇｒｏｕｐ（３５．０±１．９）％；　ａｎｄ　ｒｅｍａｒｋａｂｌｙ　ｄｅｃｌｉｎｅｄ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ（１１．０±０．７）％．Ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｗｅｒｅ　ｎｏｔｅｄ　ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　ｆｏｕｒ　ｇｒｏｕｐｓ　（Ｐ＜０．０１）．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｓｃｈｅｍｉａ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｎｏｎ—ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ（５２．３％ｖｓ．３７．５％．Ｐ＝０．１９３）．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　ｄｅｇｒｅｅ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｃａｎ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ａｓ　ａｎ　ｉｎｄｉｃａｔｏｒ　ｔｏ　ｐｒｅｄｉｃｔ　ｔｈｅ　ＳＩＰ．Ｔｈｅ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ａｎｄ　ＣＴＡ　ｃａｎ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｕｓｅｆｕｌｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｐｈａｓｅ　ｏｆ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．　【Ｋｅｖ　ｗｏｒｄｓ　１　Ｓｔｒｏｋｅ　ｉｎ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ；　Ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ；Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　脑血管疾病（ＣＶＤ）是大多数国家的三大致死　性疾病之一…，据报告，我国现有脑卒中患者７５０　万，每年新发２５０万，每年因脑卒中死亡约１５０万　Ｊ。　第４届全国脑血管病会议制定的腔隙性脑梗死、动　脉粥样硬化性血栓形成或脑栓塞诊断标准　Ｊ。排除　标准：脑肿瘤、低血糖症、特发性癫痫、短暂性脑缺血　发作、脑出血、蛛网膜下腔出血、昏迷。　１．２研究对象的一般资料：回顾性分析２００９年　１月至２０１１年１２月本院收治的１１９例脑梗死患者　因此，ＣＶＤ已成为人类研究的热点，然而缺血性脑　卒中大约占全部脑卒中的８０％，其中缺血性进展性　脑卒中（ＳＩＰ）的致残率和病死率均明显增加。本研　究中对１１９例ＳＩＰ患者进行分析，探讨ＳＩＰ与颈动　脉狭窄程度及斑块稳定性之间的关系，现报告如下。　１资料与方法　的临床基本资料，其中男性６３例，女性５６例；年龄　３４～８９岁，平均６７岁。患者入院后即进行头颅ＣＴ　和ＭＲＩ检查以确定梗死部位。　１．３研究方法：记录患者人院时的基线资料、实验　１．１病例纳入及排除标准：选择本院神经内科住院　的脑梗死患者。纳入标准：意识清楚；符合１９９５年　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－９６９１．２０１３．Ｏ１．０１６　基金项目：浙江省台州市科技计划项目（０８１ＫＹ０６）　室检查结果；采用改良欧洲Ｓｋａｎｄｉｎａｖｉｅｎ卒中量表　（ＭＥＳＳＳ）评价患者入院时及人院７２　ｈ后的神经功　能，脑梗死进展前后评分下降≥９分为ＳＩＰ；应用　颈动脉超声、螺旋ＣＴ动脉血管造影（ＣＴＡ）评价颈　通信作者：齐玉祥，Ｅｍａｉｌ：５７５　１６４３６＠ｑｑ．ｅｏｍ　・４６・　叶１闰中西医结合急救杂志２０１３年１月第２０卷第１期Ｃｈｉｎ．１　ＦＣＭ　ＷＭ　Ｃｒｉｔ　Ｃａ　Ｊａｎｕａｒｖ　２０１３，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．１　动脉血管狭窄程度，其中部分患者经数字减影血管　造影（ＤＳＡ）证实。颈动脉狭窄分级参照北美症状　性颈动脉内膜剥脱试验（ＮＡＳＣＥＴ）分度方法，根据　ＣＴＡ图像将颈内动脉狭窄程度分为４级：①动脉内　径缩小＜３０％为轻度狭窄；②内径缩小３０％～６９％　为中度狭窄；③内径缩小７０％～９９％为重度狭窄；　④完全闭塞。　１．４观察指标：观察颈动脉狭窄轻、中、重度患者　ＭＥＳＳＳ下降率变化，及闭塞组与非闭塞组脑缺血发　生率，分析颈动脉狭窄程度与ＳＩＰ进展的关系。　１．５统计学处理：应用ＳＰＳＳ　１３．０统计软件进行数　据处理，计量资料以均数±标准差（　±ｓ）表示，采　用方差分析，计数资料以率表示，采用　检验，Ｊ￡）＜　０．０　ｌ为差异有统计学意义。　２结果　２．１　ＣＴ和ＭＲＩ结果：所有患者行ＣＴ和ＭＲＩ检查，　头颅ＭＲＩ检查示多发性梗死４２例（３５．３％），脑叶梗　死３６例（３０．２％），基底节区梗死１８例（１５．１％），脑干　梗死１４例（１１．８％），小脑梗死９例（７．６％）。梗死范　同：额颞顶或额颞顶枕大面积梗死６９例（５８．０％），额　顶、顶枕、颞顶枕交界区梗死８例（６．７％），侧脑室体　旁梗死１４例（１１．８％），基底节区梗死１８例（１５．１％），　脑桥梗死８例（６．７％），小脑梗死２例（１．７％）。按照　影像学分型：大面积梗死６９例（５８．０％），小面积梗　死２６例（２１．８％），腔隙性梗死２４例（２０．２％）。　２．２　ＣＴＡ及颈动脉超声结果（表ｌ～２）：颈动脉轻　度狭窄８９例（７４．８％），中度狭窄１２例（１０．１％），重　度狭窄１０例（８．４％），完全闭塞８例（６．７％）。随着　狭窄程度加重，ＭＥＳＳＳ下降率不断增加，但完全闭　塞组下降率又明显减少，各组之间比较差异有统计　学意义（Ｆ＝６．０４，Ｊｐ＜０．０１）。非闭塞组与闭塞组脑　缺血发生率比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　表１不同狭窄程度ＳＩＰ患者ＭＥＳＳＳ下降率比较（ｘ±　）　表２非闭塞组与闭塞组ＳＩＰ患者脑缺血发生率比较　３讨论　ＳＩＰ是指发病后７２　ｈ内神经系统症状和体征　逐渐进展或阶梯式加重的缺血性卒中；而文献认为　是指发病７　ｄ内神经功能缺损症状逐渐加重的缺血　性卒中　，属于难治性脑卒中，发病率在３７．５％左　右　，严重影响了患者的预后，使脑卒中患者遗留　严重的神经功能障碍，是患者死亡和致残的主要原　因。近年来国内外文献对引起ＳＩＰ的危险因素及发　病机制均有研究。过去以研究血压、血糖、炎症冈　子、　脂、吸烟等与ＳＩＰ的关系居多，崔世文和张文　美　针对血压、血糖等对１００例急性加重期脑卒中　患者病情变化的影响进行了详细的分析，得　血压　变化等因素是卒中进展的危险因素。张荣芝　研究　示，高尿酸血症是急性脑卒中的危险因素，脑卒　巾患者高尿酸水平与预后不良有关。近几年研究倾　向＝ｒ关于颅内外血管狭窄与ＳＩＰ的关系方向，且无　一致结论。一般认为，血管狭窄程度重者脑梗死发　病率较高，但良好的斑块稳定性可以防止脑梗死的　发生，只有血管狭窄程度影响到远端脑组织血供或　斑块破裂致小栓子脱落才有可能引起脑梗死的发　生。影响缺血性脑卒中发生预后的诸多因素中，颈　动脉狭窄程度是一个重要指标，从血流动力学角度　来讲，颈动脉狭窄可导致狭窄远端的颅内血管血流　减少，进而导致脑缺血的发生。Ｂｏｔｓ等　针对鹿特　丹地区１６８３例脑卒中患者的研究发现，近１／３脑卒　中患者的病因是由于颈动脉狭窄所致。本研究发现，　以ＭＥＳＳＳ评分的下降率作为参考指标，伴随着血管　狭窄程度的加重，患者临床症状的进展程度相应增　加，提示颈动脉狭窄可能加重了脑缺血的程度。有　研究发现，对颈动脉分叉处有症状的重度狭窄患者　（狭窄７０％～９０％）进行随访观察，第１年发生脑梗　死者的风险为ｌ６．９％，第１年未发生脑梗死者在第　２年发生脑梗死的风险为８．２％，第２年仍无脑梗死　者在第３年发生脑梗死的风险仅为３．２％，但仍高于　普通人群；另外，狭窄８５％～９９％的患者发生脑梗　死后预后差，而狭窄较轻的患者多倾向于预后较好　的腔隙性脑梗死　。本研究结果支持以上结论。　本研究中同时还发现，闭塞组的临床进展程度　弱于非闭塞组，其原因尚未明确，脑循环系统拥有　３级侧支循环：ｌ级是脑底动脉环（Ｗｉｌｌｉｓ环）侧支　循环，２级是颅内与颅外之间的侧支循环，３级是软　膜与软膜之间的侧支循环。颈动脉闭塞过程如果能　够给予侧支循环开放与建立足够的时间，两侧颈内　动脉系统间的侧支血流是由开放的前交通动脉提　中国中西医结合急救杂志２０１３年１月第２Ｏ卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＴＣＭ　ＷＭ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ＇Ｊａｎｕａｒｙ　２０１３，Ｖｏ１．２０，Ｎ０．１　・４７・　供，颈内动脉系与椎基底动脉系间的侧支血流由后　交通动脉提供，当患者发生缺血事件时，侧支循环可　［３］中华医学会神经科学会．各类脑血管疾病诊断要点．中华神经　科杂志，１９９６，２９（６）：３７９—３８１．　［４］王维治，罗祖明．神经病学．５版．北京：人民卫生出版社，　２００４：１３４—１３５．　以代偿部分或全部狭窄侧的血供，进而出现临床进　展程度轻于非闭塞组。　综上所述，通过ＣＴＡ及颈动脉超声等影像学技　术早期检测脑梗死患者，明确颈动脉血管狭窄程度，　根据狭窄程度，可以提示患者临床症状加重的风险　大小，有助于早期给予预防性治疗措施。　参考文献　［１］Ｒｏｂｉｎｓｏｎ　ＴＧ，Ｐｏｔｔｅｒ　ＪＦ．Ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｓｔｒｏｋｅ．Ａｇｅ　Ａｇｅｉｎｇ，２００４，３３（１）：６－１２．　［２］苏定冯．从基础研究看脑卒中防治策略．中华老年心脑血管病　杂志．２００８．１０（２）：８６．　［５］Ｄｄｖａｌｏｓ　Ａ，Ｔｏｎｉ　Ｄ，１ｗｅｉｎｓ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ　ｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ：ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ　ａｎｄ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｃｕｔｅ　ｓｔｒｏｋｅ　ｓｔｕｄｙ（ＥＣＡＳＳ）Ｉ．　Ｓｔｒｏｋｅ，ｌ９９９，３０（１２）：２６３１—２６３６．　［６］崔世文，张文美．脑卒中急性期神经系统症状反复或加重的原　因分析．中国危重病急救医学，２００４，１６（３）：１６８．　［７］张荣芝．尿酸水平与急性脑卒中进展及预后的关系．中国危重　病急救医学，２０１０，２２（１０）：６３５．　［８］Ｂｏｔｓ　ＭＬ，Ｈｏｅｓ　ＡＷ，Ｈｏｆｍａｎ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｃｒｏｓｓ—ｓｅｃｔｉｏｎａｌｌｙ　ａｓｓｅｓｓｅｄ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｉｎｔｉｍａ—ｍｅｄｉａ　ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ　ｒｅｌａｔｅｓ　ｔｏ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｓｔｒｏｋｅ，　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ａｓ　ｅｓｔｉｍａｔｅｄ　ｂｙ　ａｖａｉｌａｂｌｅ　ｒｉｓｋ　ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ．Ｊ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，１９９９，２４５（３）：２６９—２７６．　（收稿日期：２０１２—０５—１１）（本文编辑：李银平）　・病例报告・　布加综合征致连续性肾脏替代治疗过程中动脉压增高１例　刘君玲．张强　（天津市第四中心医院，天津３００１４０）　介绍１例布加综合征（ＢＣＳ）致连续性肾脏替代治疗　（ＣＲＲＴ）过程中动脉压增高患者的救治经过如下。　１病例资料　竭及凝血功能障碍，立即经右侧股静脉置管行无肝素人工肝　支持治疗肝衰竭及多器官功能障碍　，治疗１—２　ｈ患者出　现动脉压升高，用盐水冲洗滤器及管路未发现凝血块堵塞，　继续治疗仍出现同样问题，抽吸股静脉置管回血通畅，每次　治疗仅３～６　ｈ，于是更换为左侧股静脉，仍然如此，治疗时间　远远短于其他同样无肝素的患者，故怀疑是否患者本身静脉　压高，结合腹水及肝功能异常，决定行腹部ＣＴ检查，结果示：　肝脏密度不均，肝左叶及尾叶体积大，肝下缘以远下腔静脉　扩张，肝段下腔静脉显示不清，脾大，腹腔盆腔积液，提示可　患者女性，因腹痛３　ｄ，加重２　ｈ于２０１１年４月６日来　本院急诊。Ｂ超示：胆囊壁增厚，腹腔、盆腔积液，盆腔巨大　囊性肿物；血常规示：白细胞计数（ＷＢＣ）２７×１０　／Ｌ，血红蛋　白（Ｈｂ）１８７　ｇ／Ｌ，中性粒细胞比例（Ｎ）０．８３５。诊断：腹痛待　查，盆腔肿物破裂？腹膜炎？收入妇科。查体：体温３６．０℃，　血压９０／６０　ｍｍ　Ｈｇ（１　ｍｍ　Ｈｇ：０．１３３　ｋＰａ），脉搏１１６次／ａｒｉｎ，　心肺未闻及异常；腹软，全腹压痛、反跳痛，轻度肌紧张，肝　能为ＢＣＳ。经泰能抗感染、连续血液净化、血必净注射液辅　助清除炎症介质、保护肝肾等器官功能及对症支持等积极治　疗，患者意识转清，成功脱机拔管，肾功能、血氨正常，肝功能　仅胆红素增高，其余均恢复正常，因仍有腹水、黄疸及下肢水　肿，为进一步行介入或手术治疗转入肝外科。　２讨论　脾肋下未触及。体检：子宫前位，正常大小，压痛明显，子宫　前方可触及约２０　ｃｍ×１２　ｃｍ×１２　ｃｍ大小肿物，质软，触痛　明显，双附件区触诊不满意。即刻全麻下行左卵巢囊肿剥　除及左侧输卵管切除术，肿物包膜完整，术中失血量１５０　ｍｌ，　盆腔积液清亮约１０００　ｍｌ，术中输液３０００　ｍｌ；血压波动于　７５～１００／４５～６０　ｍｍ　Ｈｇ；血气分析示：酸中毒，动脉血乳酸　１２　ｍｍｏｌ／Ｌ，手术共进行１　ｈ。术后２　ｈ患者意识转清，拔除　气管插管后返回病房，术后２０　ｈ出现呼吸急促、低氧，意　识恍惚；血常规：ＷＢＣ　３３．９×１０　／Ｌ；肝功能：白蛋白（Ａｌｂ）　２９．６　ｇ／Ｌ，丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）２９８８．６　Ｕ／Ｌ，天冬氨酸转氨酶　（ＡＳＴ）３５４８．６　Ｕ／Ｌ，血氨１６０　ｍｇ／Ｌ，胆红素２４．４￣ｔｍｏｌ／Ｌ；肾功　此病例提示：①若患者不是因为抗凝剂应用不当，滤器　及管路又没有堵塞，静脉置管血流通畅，而出现不明原因的　动脉压升高，应该考虑到是否为患者本身静脉压就高，这样　就可能找到原发病而不是单纯的对症治疗。②伴有腹水的　患者，若有机会应行腹部ＣＴ检查，除外下腔静脉狭窄或血　栓形成，可以选择股静脉置管；若没有机会行腹部ＣＴ，尽可　能选择锁骨下静脉或颈内静脉置管进行血液净化治疗，以保　能：尿素氮（ＢＵＮ）１１．５　ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐（Ｃｒ）１８５．２　ｐ￣ｍｏｌ／Ｌ；血　气分析：ｐＨ值７．３２，氧分压（ＰＯ，）６０　ｍｍ　Ｈｇ，二氧化碳分　证治疗效果。但应注意避免反复置管，并减少患者经济负担。　参考文献　［１］刘燕，何金秋，车达平，等．人工肝支持系统治疗肝功能衰竭并　多器官功能障碍综合征．中国危重病急救医学，２００６，１８（７）：　４３ｌ－４３２．　压（ＰＣＯ，）４０　ｍｍ　Ｈｇ，氧合指数＜２００　ｍｍ　Ｈｇ；超声示：双侧　胸腔少量积液，双肾未见明显异常，肝回声稍增粗，胆囊壁水　肿，胆囊息肉，胰腺稍肿大；胸部ｘ线示：两肺渗出影，右侧　明显，转入重症监护病房（ＩＣＵ）继续治疗。转入后给予气　管插管机械通气，因急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）、肝肾衰　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—９６９１．２０１３．Ｏ１．０１７　［２］胡肖兵，高洪波，廖明儿，等．不同物理型人工肝治疗模式早　期救治慢性重型肝炎疗效比较．中国中西医结合急救杂志，　２００８，１５（２）：１１７—１１９．　（收稿日期：２０１２—１１－０７）（本文编辑：李银平）