CT冠脉造影与导管法血管冠脉造影的临床应用
本文通过探讨CT冠脉造影与导管法血管冠脉造影的临床应用，得出结论：应当根据患者实际情况，为其选择合适的检查方法，以保证患者得到有效、合理的检查和治疗，避免因重复检查造成资源的浪费。
标签：CT冠脉造影；导管法血管冠脉造影；应用
随着人们对冠心病的认识以及诊疗水平的不断提高，冠心病的检查手段越来越先进、成熟，诊断越来越明确[1]。冠心病的诊断主要依靠导管法血管冠脉造影，此种方法属于有创性检查方法。我们将CT冠脉造影与导管法血管冠脉造影加以对比。
1 机器
INTEGRISCV9血管机及SOMATOMD Defintion AS螺旋CT机。
2 方法
2.1导管法血管冠脉造影的方法 常规消毒铺巾，局麻下行改良Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉，插入导管，先端分别置于左右冠状动脉内进行造影。造影剂采用欧乃派克（350mgI.ml-1）。左侧冠状动脉造影采用5～6个体位进行造影投照，右侧冠状动脉造影采用2～3个体位进行造影投照。
2.2 CT冠脉造影的方法 冠状动脉CTA检查采用回顾性心电门控螺旋扫描，扫描范围从气管分叉下方1cm至膈肌，采用造影剂跟踪触发技术，感兴趣区设于主肺动脉窗层面的升主动脉内，触发阈值180HU。达阈值后6s开始扫描。造影剂采用欧乃派克（350mgI.ml-1）总量70～80ml，流速5～6ml-s-1，随后等速注入40ml生理盐水。所有患者CT检查前均服用β受体阻滞剂降低心率。CT主要参数：管电压120～140kv，管电流800～1200mAs，厚度0.9mm，间隔0.45mm。
3 CT冠脉造影
3.1适应症
3.1.1冠状动脉钙化积分
3.1.2冠状动脉的影像学筛查：①有以下症状者：常感胸闷、胸痛、心前区不适等；②体格检查：可以观察到冠状动脉是否存在板块以致狭窄、是否存在冠状动脉异常。
3.1.3冠状动脉搭桥术后疗效观察：冠状动脉术后复查：包括冠状动脉搭桥术后以及冠状动脉支架置入术后，观察其是否通畅或者是否存在再狭窄等情况。
3.1.4由于多层螺旋CT冠状动脉造影具有强大的后处理功能，能将冠状动脉及心脏三维重建，所以术前检查也是一项重要的项目。
3.2禁忌症 ①心率过快心率过快，一般心率在70次/min以下者，成功率较高，高于80次/min的患者，造影成功率较低；②严重的肝、肾功能障碍；③过敏体质、碘过敏者；④呼吸、行为不能自控的患者；⑤有严重心力衰竭患者、心律不齐或者频繁早搏患者、双腔起搏器患者；⑥严重心肌病患者；⑦发热或者感染性疾病为相对禁忌症；⑧凝血功能障碍，低钾血症；⑨急性心肌梗死患者；⑩傳导阻滞患者；〇11支气管痉挛或者哮喘患者；〇12严重的周围血管疾病。
3.3注意事项 检查前12h，应避免刺激心率饮食，如咖啡等。来检查时需带关于心脏检查的资料如超声，心电图；如搭桥患者请带出院小结等。扫描前要求患者常规2h禁食，心率高于70BPM则使用Beta-Blocker药物控制。扫描前患者需做好呼吸闭气训练。
4 冠脉造影
4.1适应症 ①稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者；②急性心肌梗死发病在12h以内或者已超过2h但仍有心肌缺血症状的患者；③不稳定心绞痛患者；④急性心肌梗死患者；⑤心肌梗死演变期患者；⑥非心脏手术患者术前评估；⑦不明原因的左心功能不全；⑧年龄>40岁的先心病和瓣膜病患者；⑨肥厚型梗阻性心肌病者；⑩陈旧性心肌梗死并发室壁瘤；〇11不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞；〇12无症状但可疑冠心病；〇13不明原因胸痛，无创性检查不能确诊的患者。
4.2禁忌症 ①未控制的严重的室性心律失常、充血性心力衰竭或急性左心衰竭；②未控制的高血压；③未控制的心功能不全；④未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；⑤发烧性疾病；⑥出血性疾病；⑦未治疗的感染患者；⑧血红蛋白小于80g/L患者；⑨造影剂过敏；⑩急性心肌炎。
4.3冠脉造影的临床应用 冠脉造影是一种临床上常用的有创检查方法，目的是为明确冠状动脉有无病变及病变狭窄程度和狭窄特征，为需要行冠状动脉介入治疗、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术或药物治疗的患者提供可靠的临床依据。
5 病例
男性患者，56岁，不稳定型心绞痛收住。入院后先行冠脉CTA检查，结果显示：近段高度狭窄，中远段心肌桥。建议行冠脉造影进一步确诊。结果显示：前降支近段狭窄90%以上，中远段心肌桥，血管影响已影响了前降支血流。单支病变，建议支架植入。植入后，结果显示：狭窄消失，血流通畅。术后观察疼痛消失，第3d出院。
6 结论
6.1冠脉CTA和冠脉造影均是快速、具有较高准确性的检查方法。冠脉CTA可以提供与冠脉造影相近的信息，但不能替代冠脉造影，冠脉CTA检查出有严重病变的患者还需行冠脉造影进一步确诊。
6.2冠脉CTA的特点是无创、低危，价格相对较低，但只能作为诊断；冠脉造影则是有创、价格相对较高，其优势是在诊断的基础上可以直接进行治疗。
6.3冠脉造影图像比冠脉CTA图像更直观，准确性更高。冠状动脉的钙化是冠状动脉存在粥样硬化的标志，冠状动脉的钙化程度和其粥样硬化病变的负荷呈中等度的相关。从两组图片看，冠脉CTA冠状动脉主干病变显示均较好，小分支显示不清，对心肌桥的检出率高，但对肌桥血管的血流无法做出正确判断。而冠脉造影不仅能清晰显示主干，对更为细小的分支也能清晰显示，能直接观察冠脉血流情况。
6.4冠脉造影图像比冠脉CTA图像的适应性更强。心律不齐、心率过快、心功能紊乱、冠状动脉严重钙化、体内金属异物及超重均可能导致产生图像尾影，造成冠脉CTA图像重建不准确，影响诊断的正确性，但这些因素对冠脉造影的图像生成不会产生影响，使得冠脉造影的适应性更强，准确性更高[2]。
总之，要明确冠心病，没有冠脉造影或冠脉CTA的诊断是不可以下结论的，目前国际上仍将冠脉造影检查作为诊断冠心病的金标准。但无论医生还是患者，都需要从射线的摄入量、方法的适应性等方面，认真考虑采取何种方法更为有效、更为经济。对于一些高度怀疑、需进一步确诊的患者，建议接受冠脉造影检查，这样可以做到诊断和治疗的同步。对于普通病员的冠心病筛查和搭桥术后随访的患者，建议先接受冠脉CTA检查，如怀疑冠状动脉有问题需进一步诊断和治疗，再进行冠脉造影检查。这样既能保证患者得到有效、合理的检查和治疗，又能避免重复检查，造成资源的浪费。
参考文献：
[1]霍勇.冠心病介入治疗培训教程[M].科学出版社，2007.
[2]董添.排冠脉CTA诊断与DSA对比[J].中国医疗前沿，2012，7（22）.