影响高血压脑出血外科治疗结果常见因素分析

１２Ｏ　陕西医学杂志２０１０年１月第３９卷第１期　影响高血压脑出血外科治疗结果常见因素分析　陕西省西安黄河医院外科（西安７１００４３）　孙皖秦　张剑宁　主题词　颅内出血，高血压性／外科学　预后　【中图分类号１　Ｒ７４３．３４【文献标识码】Ａ李　兵　【文章编号１　１０００—７３７７（２０１０）０１—０１２０—０１　临床资料　１　一般资料本组男４３例，女１５例，年龄２８～　６５岁，平均４６．５岁；高血压病史１０￣２７年，平均１８．５　年；出血部位：额叶７例（１２．１　），颞叶１Ｏ例（１７．　２　），内囊区２５例（４３．１　），其中伴破入脑室８例　（１３．８　）、顶叶５例（８．６　）、丘脑区伴脑室铸型６例　（１０．３　）、小脑２例（３．４　，ｏ４）、脑干３例（５．２　）；出血　量：幕上３Ｏ～１２０ｍｉ，幕下１Ｏ～２０ｍｌ；发病后手术时间　４ｈ至６ｄ；手术方式根据病人临床表现及ＣＴ等检查综　合分析确定；住院１２￣８ｄ，平均２０ｄ。　２　治疗结果　按ＡＤＬ分级：Ｉ级１１例（１９．　０　），Ⅱ级ｌ４例（２４．１％），Ⅲ级１５例（２５．９％），１ｖ级　５例（８．６　），Ｖ级２例（３．４　），死亡１１例（１８．９％），　其中脑疝形成２例、再出血２例、消化道出血３例、肾　功能衰竭３例、肺部感染１例。　讨论　１　围手术期的监测　①生命体征监测：２４ｈ持续　血压、脉搏、呼吸、体温监护。高血压病人术前血压往往　可高达２２０／１９０ｍｍＨｇ，但配合降压药物治疗可下降，　有一定的敏感性，若无反应则提示预后不良；另外，充　分地手术减压则术后血压将在一段时间内处于相对稳　定期，我们观察到甚至不用降压药物也可保持在１１０　～１３０／８５￣９５ｍｍＨｇ之间，或者小剂量地降压药物即　可维持在一定的稳定范围，若术后仍持续增高不降、再　度增高或忽高忽低，则提示再出血或减压效果不佳，甚　至预后不良；脉搏小于６Ｏ次／ｍｉｎ，呼吸慢而深，则提　示颅内压增高甚至脑疝发生，应及早处理，大于１００次　／ｒａｉｎ提示脱水过度或液体量不足，应适当补充胶体　液；体温多为低热，持续性高热不降多为中枢性丘脑下　部损伤的表现，术后体温逐渐正常再上升者多为感染　可能。②瞳孑Ｌ观察：瞳孔改变对判断病情发展、转归和　及时发现颅内压增高危象非常重要，它是小脑幕切迹　的标志之一，也是判断手术效果的最客观最直接指标。　③意识状况监测：哥拉斯哥昏迷指数（ＧＣＳ）是判断意　识状态的客观指标，直接决定了手术时机、手术方式选　择及外科治疗结果，术前意识清醒，手术时机可相应延　＊第四军医大学西京医院神经外科　长，多选择创伤小的手术方式。④颅内压监测：有条件　的使用颅内压监护仪进行全天监护，它是指导脱水药　物剂量、手术效果判定的直观指标。⑤动态ＣＴ监测：　围手术期的随时动态ＣＴ监测对高血压脑出血外科治　疗结果有非常积极的意义。⑧其他脏器监测如：心肺功　能监测，心电监护血气分析；胃液监测，早期胃管留置　减压，防止胃内容物呕吐误吸，同时及时发现应激性溃　疡出血；内分泌监测血糖等，防止酮症酸中毒。　２麻醉及手术高血压脑出血部位、血肿量大小　及术前有无定位体征出现、术前监测等均为麻醉及手　术提供了依据。麻醉尽可能以全麻为主，防止术中因呛　咳、烦躁、呼吸改变而发生急性脑膨出等脑组织进一步　损害，且利于操作的安全进行，手术时机现已向早期、　超早期手术观念转变，尽可能减少脑水肿及压迫效应，　手术方式选择多样［１］，但应以“充分减压，尽可能血肿　清除，最大限度地减少副损伤”为原则［２］。　３　围手术期的治疗　①良好的手术减压脱水剂　可减量、减少次数，防止由于大量长期脱水剂应用而导　致肾功能损害及水电解质紊乱。②冬眠低温治疗对中　枢性持续高热有良好作用，能降低脑对缺氧缺血的敏　感性，从而减轻脑水肿、脑组织的耗氧量，且对术前术　后的烦躁、抽搐、再出血有良好的抑制作用；广谱抗生　素的选择应用对预防脑、肺、泌尿系等部位的感染作用　不容质疑；Ｈ。受体阻滞剂应用加早期鼻饲对减少应激　性溃疡的发生有良好作用，应列为常规；定期的电解　质、肾功能等检查对预防各脏器功能损害在临床上有　指导意义。⑧残存血量或少量的再出血可尿激酶稀释　经引流管注射，一般３＂－－５ｄ即可溶解完全。④支持营　养、促进脑细胞功能恢复药物应用、康复理疗、心理治　疗等；⑤高血压病的本身治疗。　参考文献　［１］陈锦锋，丁育基，，等．高血压脑出血外科治疗方式　和影响疗效的因素ＥＪ］．中华神经外科杂志，１９９６，３：１６２—　１６２．　Ｅ２］　杨李轩，黄权，胡裕全，等．高血压脑出血显微外科手　术治疗效果ＥＪ］．中华显微外科杂志，２００２，２５（１）：２３－２４．　（收稿：２００９—０４—０６）